一、初次面诊

“高**，请到09号诊室就诊。”听到门诊排号系统呼叫后，高大妈深深的吸了一口气，走进诊室。“王医生，我们那边的医生说我可能得了肺癌，您帮我看看到底是不是？”我们仔细了解了高大妈病史，高大妈是在半月前开始反复出现咳嗽症状，为阵发性刺激性干咳，当地医院胸片检查提示左肺占位性病变，建议进一步检查。我们告诉高大妈说您左肺病变还未确定是不是肺癌，先不用担心，我们会帮您安排胸部CT检查，看得更清楚点。

门诊胸部CT提示左肺占位性病变，纵隔淋巴结肿大（图1）。门诊拟“左肺占位性病变”收入我科进一步诊治。

图1：门诊治疗前胸部CT检查（红色箭头所指为左肺占位性病变，蓝色箭头所指为肿大的纵隔淋巴结）

二、治疗经过

高大妈入院后心急如焚，就像热锅上的蚂蚁在病房里，坐立不安，来回走动。我们安慰高大妈说您先不要着急，我们会根据您的情况来安排相关检查进一步明确诊断和治疗的。排除禁忌后行气管镜检查，在气管超声引导下行纵隔淋巴结针吸穿刺活检，送活检组织行病理学检查提示查见癌细胞，考虑腺癌。基因检测提示EGFR阴性，KRAS阳性，PD-L11%。头颅磁共振检查提示颅内占位性病变，考虑转移癌（图2）。明确诊断左肺腺癌（cT1N2M1IV期），纵隔淋巴结及脑转移。

图2：治疗前头颅磁共振检查（箭头所指为颅内转移）

“我平时都没有头痛，怎么一下子就肺癌脑转移了呢？”高大妈对自己的病情有点疑惑。我们详细的跟高大妈及其家属解读了相关检查的结果，并鼓励高大妈说肺癌目前治疗效果是很好的，而且副作用很小，我们会及时帮您安排相关检查来控制肺癌的。

高大妈肺腺癌晚期，出现了脑转移，请放疗科会诊协助行脑转移癌立体定向放疗。放疗结束后给予化疗，化疗方案为指南推荐的一线化疗方案，具体用药为培美曲塞二钠联合顺铂。培美曲塞二钠及顺铂分别经0.9%氯化钠注射液稀释后缓慢静滴，21天使用一次。培美曲塞二钠在使用之前，给予口服叶酸、复合维生素以及地塞米松等药物预处理，预防培美曲塞二钠在使用的过程当中出现过敏反应。

KRAS基因是一种鼠类肉瘤病毒癌基因，对人类癌症影响较大。KRAS基因突变不能正常生产RAS蛋白，使细胞增殖失控，导致出现癌变。KRAS基因突变的靶向药物费用比较昂贵，而且尚未纳入医保报销范畴，高大妈无法家庭经济无法承受。而且可以KRAS基因突变的患者，一般免疫治疗联合化疗会有获益。所以高大妈在给予培美曲塞二钠联合顺铂化疗的基础上，加用替雷利珠单抗注射液免疫治疗。替雷利珠单抗注射液的使用方法为经0.9%氯化钠注射液稀释后缓慢静滴，21天使用一次，与化疗药物同步使用。

高大妈即使PD-L11%，为免疫低表达人群，但存在KRAS基因突变。如果单独使用化疗药物，效果可能欠理想。或者单独使用免疫治疗的药物，获益也不会太大。所以高大妈在化疗的同时，联合替雷利珠单抗免疫治疗，更好控制肺癌及脑转移癌。但是在化疗联合免疫治疗的时候，随着使用药物种类的增多，出现药物不良反应的机会也会增加。

替雷利珠单抗注射液常见的药物不良反应包括免疫相关性胃肠道反应、免疫相关性肺炎、免疫相关性心肌损害、免疫相关性甲状腺功能减退、以及没相关性肝功能损害等等，所以在使用的过程当中应该加强关注，如果出现了上述不良反应，及时给予处理，必要的时候减少药物的剂量，甚至暂停替雷利珠单抗注射液免疫治疗。

高大妈在给予培美曲塞二钠联合顺铂化疗，替雷利珠单抗注射液免疫治疗的过程当中，未出现相关不良反应。经治疗后，高大妈的咳嗽症状逐渐缓解，精神状态改善，复查胸部CT提示左侧肺癌逐渐缩小。头颅磁共振检查提示脑转移癌缩小。化疗6个疗程后，为了减少药物的不良反应，停止使用顺铂，继续给予培美曲塞二钠维持化疗，替雷利珠单抗注射液维持免疫治疗，并定期复查。

三、治疗效果

高大妈因为咳嗽入院，诊断肺腺癌晚期合并脑转移、纵隔淋巴结转移。入院后给予培美曲塞二钠联合顺铂化疗，替雷利珠单抗注射液免疫治疗后，咳嗽症状明显缓解，精神状态改善，生活质量也得到了提高，看起来一点都不像个肺癌晚期的病人。2022年5月份的时候，返院复查胸部CT提示左侧肺癌明显缩小（图3），复查头颅磁共振提示脑转移癌缩小，目前肺癌得到了有效控制，乖乖就范。

图3：治疗前后胸部CT对比。

四、注意事项

高大妈在日常生活中应该注意的事项主要有以下几方面：

1、高大妈老年患者，在化疗联合替雷利珠单抗免疫治疗的过程中，有可能会出现恶心、呕吐等不良反应，所以高大妈自己应该加强关注，如出现不良反应，应该及时告知医生处理，以免影响到后续的治疗，甚至危及生命。

2、高大妈肺癌晚期，有可能出现营养不良，甚至恶液质，所以在日常生活中，应该加强营养，多进食富含蛋白质的食物，比如鸡蛋、瘦肉等等。

五、个人感悟

高大妈肺腺癌晚期，合并脑转移，且基因检测提示KRAS突变，如果不及时治疗，肺癌将进一步进展恶化，脑转移癌可能进一步增多或者增大，甚至出现颅内高压、脑疝，危及生命。

要说最恶性、最难对付、最可怕的致癌突变，那必然当属KRAS基因突变！作为靶向治疗中的“钉子户”一般的存在。近40年来，几乎所有靶向药都在它的面前纷纷折戟，所以化疗联合免疫治疗就是首选的治疗方法。有些病人甚至可以联合使用抗血管内皮生长药物治疗，比如贝伐珠单抗、安罗替尼等等。

高大妈经培美曲塞二钠联合顺铂化疗，替雷利珠单抗免疫治疗后，肺癌乖乖就范，得到了很好的控制，目前生活质量比其他同龄人都明显提高，寿命也明显延长。